Neste momento, o mundo inteiro está adotando cautelas a respeito do Covid-19. Nós, da Casulo Comportamento e Saúde, também estamos vendo com muita atenção as notícias envolvendo o vírus. Também nos preocupamos com a continuidade do tratamento de nossos clientes, uma vez que a interrupção dos atendimentos por um longo período pode levar à regressão do desenvolvimento conquistado pelas crianças.

Pensando nisso, a Casulo Comportamento e Saúde seguirá a orientação do Conselho Federal de Psicologia para que os tratamentos não sejam interrompidos. Entretanto, a partir desta segunda-feira vamos tomar algumas medidas para garantir a segurança dos funcionários e crianças atendidas. São elas:

1. A limpeza de todos os espaços da clínica serão reforçadas, inclusive as bancadas individuais das crianças;
2. As crianças e terapeutas serão orientados sobre a limpeza das mãos e disponibilizaremos álcool em gel nas dependências da clínica;
3. Priorizar o atendimento individualizado e manter um espaçamento de mais de 1,5 metros entre as crianças;
4. As atividades coletivas serão canceladas;
5. Nossos terapeutas estão sendo orientados quanto a limpeza individual e coletiva e, caso apresentem sintomas, devem permanecer em casa;
6. Pedimos que os pais fiquem atentos e também mantenham as crianças em casa caso apresentem sintomas;

Este é um momento de termos calma e serenidade. Entretanto, reforçamos que estamos atentos às informações disponibilizadas com o desenrolar dos acontecimentos e que continuaremos seguindo e respeitando as orientações das autoridades competentes a respeito do caso, com segurança e responsabilidade.

Estamos disponíveis para retirar suas dúvidas nos nossos canais de atendimento.

O tratamento do autismo envolve muitos profissionais, de várias áreas diferentes. É o trabalho inter e multidisciplinar, combinado com as técnicas da Terapia ABA que possibilitam o desenvolvimento social, motor e cognitivo das crianças com autismo. Ao se tratar de crianças, entretanto, o caráter lúdico das atividades deve sempre estar presente, como forma de inserir habilidades essenciais para a criança de uma maneira mais divertida.

É nesse contexto que desde 2018 as Crianças Casulo participam, toda semana, uma aula de circo específica para elas. As aulas são oferecidas dentro do espaço Casulo de acordo com a necessidade de cada criança. Para falar mais sobre o assunto, conversamos com o instrutor circense Matheus Rocha, responsável pelas aulas. O resultado, você lê abaixo!

1- De onde surgiu a ideia de dar a aulas de circo para esse público especificamente. Você já tinha oferecido aulas do gênero?
A ideia de levar as artes circenses até a Casulo e para as crianças ali atendidas surgiu a convite da Mylena e da Meire, diretoras da clínica. Na época uma de nossas crianças com TEA praticava o circo comigo em um espaço para neurotípicos, e após um ano de trabalho com essa criança e seu nítido desenvolvimento ao longo desse processo de aprendizado, decidimos juntos levar o circo para dentro do espaço da Casulo.

Antes disso já tive experiências com pessoas neuroatípicas de diferentes idades, mas nunca da maneira como foi na Casulo. Essa é uma proposta nova para a clínica e para mim e felizmente tem sido uma experiência muito proveitosa e muito bacana para todos nós!

2- Quais diferenças entre as aulas com pessoas neurotípicas e neuroatípicas. Há algo que você costuma focar mais nos exercícios para crianças com autismo? 
A ideia de uma aula de artes circenses em ambos os casos parte de um princípio muito semelhante, que é o de trabalhar a expressão artística dentro da arte circense, mas na execução as aulas tomam caminhos distintos.

No caso das aulas para crianças neurotípicas o foco se dá no desenvolvimento minucioso de acrobacias, equilíbrios e flexibilidades específicas e na busca por uma alta performance dentro desses parâmetros.
Já no caso das aulas voltadas para o público neuroatípico, usamos as acrobacias, equilíbrios e flexibilidades também, mas com foco muito maior na socialização e na compreensão das crianças como um indivíduo dentro de um momento compartilhado e coletivo onde há algo a ser superado.

Se o foco com uma criança neurotípica é a execução minuciosa de um rolamento (por exemplo), para a criança neuroatípica o sucesso está muito mais na tentativa e na superação – ao decidir deixar medos e receios de lado e executar o movimento dentro de suas habilidades e capacidades (individuais a cada um) – do que na execução perfeita daquele movimento.

E valorizando essas tentativas e tornando o ambiente mais seguro para elas, acabamos chegando a resultados parecidos com aqueles que temos em uma aula neurotípica, mas por um trajeto um pouco diferente de reforços.

3- Quais as habilidades que são trabalhadas e que podem ser desenvolvidas graças à atividade?
Nas aulas de circo trabalhamos muito a lateralidade das crianças, sua coordenação motora, equilíbrio e força. Atividades como aprender a equilibrar um prato chinês nas mãos, praticar posturas e figuras acrobáticas, usar os malabares, subir em um tecido utilizando a força de seus próprios braços e se manter estável enquanto balança ali são todos exemplos de exercícios das artes circenses que utilizamos dentro da aula. Mas além disso, dentro de nosso formato de aula trabalhamos a socialização, o trabalho com o outro e em grupo, o respeito ao espaço do colega.

Esses incentivos são essenciais dentro desse momento de integração das nossas crianças, que muitas vezes, pelo próprio TEA e a maneira como as pessoas o enxergam, em espaços fora da clínica são acostumadas a individualidade e acabam não sendo integradas a atividades que exijam o coletivo.

4- É possível importar alguns dos exercícios do circo para serem treinadas em casa com ajuda dos pais (é bom ou não fazer isso?)
Com o tempo é natural que as crianças, por exemplo, aprendam a fazer uma cambalhota em aula e associem esse movimento a um colchão ao chegar em casa. Com a supervisão dos familiares pode sim ser algo inofensivo.

Brincar de jogar bolinhas com a criança… Tudo deve ser refletido e, se estiver dentro dos limites de segurança, é bacana para integrar a família. Mas na dúvida, é bom sempre conferir na clínica como está o andamento daquele aprendizado. Cuidado nunca é demais!

5- O que os pais de crianças com autismo podem aprender com seus filhos fazendo circo?
Que seus filhos sempre serão capazes de os surpreender em algo novo, que o autismo não é fator limitante para isso, e talvez só precisamos encontrar um caminho diferente para trilhar por ali, e isso pode ser algo bem divertido e encantador.

Neste mês de fevereiro, nós da Casulo fizemos alguns textos a respeito do distúrbio do sono em crianças com TEA. O neuropediatra Thiago Gusmão e a psiquiatra infantil Fernanda Mappa falaram sobre as principais dúvidas envolvendo o assunto e falamos também sobre a higienização do sono.

A pedido nosso, Fernanda Mappa também fez um levantamento a respeito dos principais medicamentos usados para tratar os distúrbios de sono em crianças dentro do espectro autista. Nossa intenção é ajudar os pais a terem mais clareza a respeito de possíveis tratamentos medicamentosos, suas respectivas funções no organismo e para quê são receitados.

Desde já, a drª Fernanda Mappa lembra que a medicação jamais é primeira escolha ou uma escolha isolada e que a parceria da família na criação de um ambiente favorável ao sono da criança é essencial para o desenvolvimento neurológico da mesma. E que tanto o FDA (Food  and Drug Administration) quanto a ANVISA (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) não possuem nenhuma medicação aprovada para insônia em crianças.

Além disso, deixamos clara a nossa postura da Casulo Comportamento e Saúde contrária a qualquer tipo de automedicação e lembramos que a necessidade ou não do tratamento com medicamentos ou o tipo de medicação usada deve ser discutida com o seu médico.

Melatonina

A melatonina é um dos agentes mais comuns recomendados para o tratamento de dificuldades de sono e crianças com TEA. A melatonina é um hormônio sintetizado principalmente na glândula pineal, com uma função importante na regulação dos ritmos circadianos.

Está disponível em diferentes formulações sem receita que variam 1-10 miligramas nos Estados Unidos e Canadá, mas em alguns países, uma receita pode ser necessária. No Brasil, a comercialização de melatonina foi autorizada por ordem judicial em 2017, porém não está registrada na ANVISA como medicamento, daí só pode ser manipulada mediante receita médica.

Mais comumente, uma dose de 1-3 mg é recomendada para ser administrada 30-60 min antes da hora de dormir pretendida. No entanto, se um problema de ritmo circadiano for identificado, uma dose mais baixa (0,5-1 mg) administrada anteriormente (3-4 h antes de dormir) é recomendada. Uma dose eficaz não está relacionada à idade ou peso. A melatonina é geralmente tolerada bastante bem. A maioria dos estudos publicados até à data não relataram quaisquer preocupações graves de segurança.

Apesar de largamente usada nos EUA, como suplemento alimentar, sem necessidade de receita médica, a  Academia Americana de Pediatria afirma que “a melatonina parece ser eficaz na redução do tempo para dormir o início em adultos (e, com base em dados consideravelmente menos, em crianças) para insônia inicial. Este efeito parece durar dias a semanas, mas não a longo prazo. Assim, a melatonina não é recomendada para uso a longo prazo”.

Por outro lado, a Australian Sleep Health Foundation afirma que a melatonina “pode beneficiar as crianças que estão se desenvolvendo normalmente, bem como crianças com Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade, autismo, outras deficiências de desenvolvimento ou deficiência visual”.

Não foram encontradas referências no site da ANVISA sobre o assunto nem mesmo junto a CONITEC (Comissão Nacional de Intercooporação de Tecnologia).

Antipsicóticos:

Antipsicóticos típicos, incluindo haloperidol e periciazina (neuleptil®) estão associados a maior incidência de efeitos colaterais extrapiramidais e sonolência diurna.

Antipsicóticos mais novos de segunda geração, incluindo olanzapina, risperidona e quetiapina, têm uma menor propensão para efeitos colaterais extrapiramidais e são geralmente menos sedativo.

Existem dados limitados de eficácia e tolerabilidade para o tratamento da insônia em crianças para esta aula de medicação. Dos atípicos, risperidona e olanzapina foram prescritos para distúrbios do sono em crianças.

Estes agentes são prescritos off label para o tratamento da insónia e não são recomendados ser prescritos rotineiramente para esta indicação, e como primeira linha. Em particular, a Academia Canadense de Psiquiatria da Criança e do Adolescente contra indicou seu uso como agente de primeira linha para tratamento de insônia em crianças, adultos ou idosos.

Antidepressivos:

Existem dados limitados sobre o uso e eficácia dos antidepressivos de sedação, inibidores seletivos de recaptação de serotonina (ISRS) e antidepressivos tricíclicos, para tratamento de distúrbios do sono em crianças com transtorno do espectro do autismo.

Estes podem ser benéficos se a insônia está associada com transtornos psiquiátricos comórbidos. A maioria destes antidepressivos suprime o sono REM e resulta em sedação diurna residual.

Anticonvulsivantes:

Também os dados são limitados em relação ao uso de anticonvulsivantes no tratamento da insônia neste grupo populacional. A maioria dos ensaios examinaram irritabilidade e agressão e relataram melhora nesses domínios

Agonista Alfa-Adrenérgico

Comercializado no Brasil, com o nome de Atensina® tem seu uso amplamente difundido tanto para insônia quanto para agitação psicomotoras.

Poucos são os estudos, sendo dois estudos retrospectivos abertos em crianças e adolescentes (com idades entre 4 e 16 anos) com autismo e distúrbios do neurodesenvolvimento documentaram que a clonidina (faixa de dosagem: 0,05-0,225 mg/dia) melhorou efetivamente a iniciação do sono e a insônia de manutenção com boa tolerabilidade e poucos eventos adversos.

Os efeitos colaterais potenciais da clonidina incluem hipotensão, bradicardia, irritabilidade, boca seca e supressão rem, e sua descontinuação abrupta pode causar hipertensão rebote e rebote REM, mas é geralmente bem tolerada.

Anti-Histamínico

Na pesquisa enviada aos pediatras (n = 671) pela Academia Americana de Pediatria (AAP), os anti-histamínicos foram encontrados para ser o medicamento sem receita médica mais comumente relatado para distúrbios do sono. Apesar do uso generalizado de anti-histamínicos, os ensaios clínicos em pacientes com transtorno do espectro do autismo têm sido limitados

Benzodiazepínicos

Não há ensaios clínicos disponíveis para esta categoria de medicamentos no autismo. Benzodiazepínicos (BZDs) são freqüentemente prescritos em adultos com insônia.

No entanto, eles são prescritos com menos freqüência na população pediátrica por causa de seu perfil de efeitos colaterais inclui sedação, dores de cabeça, tonturas, comprometimento cognitivo, insônia rebote, e dependência física e comportamental.

Houve somente estudos limitados na pediatria, que mostraram a melhoria em desordens de sono com uso de BZDs.

Suplementação de Ferro

Ferritina do soro, um formulário do armazenamento do ferro (nível abaixo de 50 ng/mL), foi associada com a síndrome agitada dos pés (RLS) [64]. Em um estudo retrospectivo da revisão da carta de crianças com desordem do espectro do autismo (n = 9791), os níveis significativamente baixos do ferritin do sérico do soro foram identificados e associados com diversas desordens de sono, incluindo movimentos periódicos do membro do sono (27 ng/mL), fragmentações do sono (24 ng/mL), e eficiência pobre do sono (7 ng/Ml).

Os estados de deficiência de ferro foram documentados na fisiopatologia da RLS e a gravidade dos estados de deficiência de ferro foi correlacionada com a gravidade do RLS. O ferro desempenha um papel importante na via de produção de dopamina; atua como um cofator para uma taxa que limita a hidroxilase de enzima saciense no ciclo de produção de dopamina.

Em pacientes com RLS, foram observados baixos níveis de ferro cefalorraquidiano e baixo ferro na substantia nigra em ressonância magnética. A suplementação de ferro foi encontrada para ser eficaz no tratamento da baixa ferritina com distúrbios do sono. O conselho consultivo médico da Fundação RLS recomenda terapia de ferro para baixo nível de ferritina abaixo de 50 ng/mL.

Um ensaio aberto de suplemento de ferro oral (6 mg de ferro elementar/ kg/dia) por 8 semanas em crianças com autismo mostrou melhora na escala de distúrbios do sono com um aumento no nível de ferritina sérica [65]. Os efeitos colaterais potenciais do ferro oral incluem sabor metálico, vômitos, náuseas, constipação, diarréia e fezes pretas/verdes.

Referências bibliográficas:

Distúrbios do sono em crianças merecem atenção especial dos pais e pediatras, disponível em: https://www.sbp.com.br/imprensa/detalhe/nid/disturbios-do-sono-em-criancas-merecem-atencao-especial-dos-pais-e-pediatras/, acesso em 15 dez 2019.

Nunes ML, Cavalcante V. Avaliação clínica e manejo da insônia em pacientes pediátricos. J Pediatr (Rio J). 2005;81:277-86.

Pinato L1, Spilla CSG1, Markus RP2, da Silveira Cruz-Machado S2. Desregulação dos ritmos circadianos nos transtornos do espectro do autismo

Mulas F, Rojas M, Gandía R. Sueño em los transtornos del neurodesarrollo, déficit de atencion e hiperactividad y em el espectro autista. Medicina (B Aires). 2019;79 Suppl 3:33-36.

Keogh S, Bridle C, Siriwardena NA, Nadkarni A, Laparidou D, Durrant SJ, Kargas N, Law GR, Curtis F. Effectiveness of non-pharmacological interventions for insomnia in children with Autism Spectrum Disorder: A systematic review and meta-analysis. PLoS One. 2019 Aug 22;14(8)

Sachin Relia 1, and Vijayabharathi Ekambaram 2. Pharmacological Approach to Sleep Disturbances in Autism Spectrum Disorders with Psychiatric Comorbidities: A Literature Review. Med. Sci. 2018, 6, 95.

A existência de distúrbios em indivíduos dentro do Transtorno do Espectro do Autismo não é algo raro. A prevalência varia de estudo para estudo, mas sabe-se que entre 40% e 80% de pessoas com autismo também experienciam ao menos um tipo de distúrbio do gênero.

Pensando nisso, separamos algumas questões que julgamos importantes e pedimos para dois grandes especialistas no assunto: o neuropediatra dr. Thiago Gusmão e a psiquiatra infantil Fernanda Mappa para esclarecer um pouco sobre o tema. O resultado você lê abaixo!

1- Por quê há uma prevalência tão grande de distúrbios do sono em pessoas com TEA? Há uma causa para isso?

Segundo o doutor Thiago Gusmão, os distúrbios de sono são comuns na infância e na adolescência, mas possui uma prevalência ainda maior em indivíduos com Transtorno do Espectro do Autismo. Em geral, são provocados por uma ansiedade diurna que leva a um descontrole comportamental. Como consequência, é possível experimentar dificuldades de iniciar o sono, insônia em si e/ou fragmentação do sono (quando a pessoa acorda várias vezes durante a noite) dificultando-a a chegar no sono profundo. Aliás, a noite mal dormida é, por si só, uma das causas da própria ansiedade diurna, formando um ciclo vicioso.

Entretanto, além da questão comportamental, também há um fator fisiológico. Estudos comprovam que as crianças com autismo tendem a ter uma deficiência no metabolismo da melatonina.

A melatonina é uma substância que o nosso corpo produz para induzir o sono. Em geral, ela começa a entrar na corrente sanguínea entre duas e três horas depois que o sol se põe. Esses estudos mostram que em muitos indivíduos com TEA existe um metabolismo mais baixo que o normal e, como consequência, menos melatonina é liberada no sangue.

Além disso, completa a doutora Fernanda Mappa, algumas situações clínicas têm sido estudadas como possíveis causas de problemas de sono em crianças com TEA. “A ferritina reduzida e aumento dos movimentos periódicos dos membros no sono (síndrome das pernas inquietas)”. Ainda segundo a doutora, convulsões e distúrbios gastrointestinais (como diarréia) também podem causar despertares frequentes, privação de sono e interrupção no ciclo do sono

2- Quais dos distúrbios do sono são mais comuns em crianças dentro do espectro? Quais são os tratamentos para esses distúrbios?

Segundo Gusmão, entre os distúrbios de sono que chamamos de benignos, os mais comuns entre crianças com autismo são terror noturno, sonambulismo, insônia, sonilóquio (quando a pessoa fala dormindo) e bruxismo. “Novamente, todos esses distúrbios são inerentes à infância, porém potencializados na criança dentro do espectro”.

Sobre o tratamento, ele afirma que em geral, o tratamento principal é não medicamentoso. Nesse sentido, o mais importante é criar uma rotina que facilite a indução do sono de forma natural, ajudando o nosso corpo a produzir a melatonina. Chamamos isso de “higienização do sono”, que é o processo de ficar com a iluminação mais baixa, deixar o ambiente mais silencioso, evitar atividades intensas durante a noite… Enfim, diminuir o ritmo da casa.

A princípio esse processo de higienização parece simples, mas é uma das etapas mais difíceis de se colocar em prática, porque mexe com a dinâmica e a rotina da casa e da família.

Depois que isso tudo foi feito, se os distúrbios persistirem e esteja ocorrendo um claro prejuízo social, escolar ou nas terapias, aí então passamos para o tratamento medicamentoso. Ainda assim, dando absoluta preferência à melatonina, que é considerado um tratamento mais fisiológico.

Veja mais sobre higienização do sono, clicando aqui!

3- Como esses distúrbios podem interferir no desenvolvimento infanto-juvenil?

De acordo com Mappa, as noites mal dormidas ou sonos de baixa qualidade durante o dia podem resultar em perdas neurocomportamentais, prejuízo no desempenho e problemas no rendimento escolar, decorrente de sonolência excessiva ao longo do dia. “Tudo isso favorece ou mesmo piora a desatenção, alteração de humor com aumento da irritabilidade, o que pode aumentar o prejuízo social e, em alguns casos, até uma ruptura familiar”, ela afirma.

Segundo a doutora, não é incomum pais relatarem conflitos por discordâncias exatamente na hora de colocar o bebê para dormir e com a persistência ao longo dos anos, esses conflitos continuarem, levando à essas rupturas familiares.

Gusmão lembra que o sono é fundamental para o neurodesenvolvimento de qualquer ser humano. Uma noite “bem dormida” está diretamente relacionada ao bom funcionamento das funções executivas do cérebro, como a parte da inteligência, da concentração, da velocidade de processamento de comandos, etc. Nas crianças com TEA isso é ainda mais importante, pois são pessoas que naturalmente já possuem um atraso nesses segmentos.

4- O que é absolutamente essencial que pais de uma criança com TEA devam saber a respeito dos distúrbios de sono?

Para Gusmão, o essencial para os pais é entender que toda criança precisa ter uma rotina bem definida para o sono. No caso daquelas com autismo, a rotina para as terapias, no sono, alimentação… tudo isso é essencial. E essa rotina não pode ser desfeita. Toda a família precisa trabalhar em prol disso, para criar o ambiente mais benéfico possível para a criança. É dever dos pais pensar na qualidade do sono de seus filhos para que eles possam se desenvolver normalmente.

Entretanto, afirma Mappa, de nada adianta a família querer colocar a criança para dormir horas antes do que está acostumada, por exemplo para poder dar conta de alguma atividade extra. Ou que a família querer que a criança durma em um horário em que a casa ainda está muito iluminada ou pouco silenciosa, com vários membros familiares conversando, isso costuma não gerar um ambiente favorável ao sono.

5- E o que os pais não devem fazer em hipótese alguma?

Eu baniria atividades com aparelhos eletrônicos nas horas antes de dormir. Videogames, smartphones, computadores e derivados irradiam uma luz azul que comprovadamente dificulta a produção natural da melatonina e, consequentemente, ajudam essas crianças a desenvolverem alguns desses distúrbios.

Além disso, as crianças precisam ter uma rotina própria para o sono. Geralmente os adultos ficam acordados até mais tarde. Os filhos, entretanto, não podem acompanhá-los. Meia noite, por exemplo, é um horário péssimo para um indivíduo cujo cérebro ainda está em formação ir dormir.

Dormir na cama dos pais também não é o ideal. A qualidade do sono é muito inferior comparado a quando se dorme sozinho na própria cama.

E por último, nunca, NUNCA, se automedicar. A automedicação pode ser muito perigosa, principalmente quando envolve remédios para dormir em crianças.

Sobre a automedicação, Mappa ressalta que não só a medicação jamais deve ser a primeira escolha ou uma escolha isolada, como a parceria com a família é fundamental. “Para termos uma ideia, tanto o FDA (Food and Drug Administration) quanto a ANVISA (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) não possuem nenhuma medicação aprovada para insônia em crianças, mesmo assim, os índices de intervenção medicamentosa chegam a 50 a 75% das crianças com TEA e distúrbios de sono”, completa.

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